Директору
МБУК КДЦ «Мир»
Лоншаковой И.Г.
от___________________________
___________________________
(ФИО родителя или законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас принять моего ребенка____________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия имя отчество ребенка)
дата рождения ______________________________________________________________
место учёбы (работы)_________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________
в клубное формирование ____________________________________________________________________________
(наименование клубного формирования)
с _____________
(дата принятия)
Сведения о родителях:
Мама (ФИО) _________________________________________________________________
место работы, конт.тел. _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Папа (ФИО) __________________________________________________________________
место работы, конт.тел. _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
При отсутствии родителей - ФИО, место работы, контактные телефоны законного представителя ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинских противопоказаний для занятий в клубном формировании ребенок не имеет.
С нормативными правовыми документами, регулирующими работу клубного формирования ознакомлен(а) и согласен(на).
______________________ _____________________
(Дата подачи заявления) (подпись)
